2025-4-29病理

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747-成人出现血尿，膀胱肿块，行TURBT

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主要鉴别诊断：富含糖原的尿路上皮癌（倾向于使用“富含糖原”而非“透明细胞”，以避免与透明细胞腺癌混淆）富含脂质的尿路上皮癌（区分富含脂质与富含糖原有时较难）转移性肾细胞癌（本例情况）PEComa（可发生于膀胱！）

最佳染色剂：病史！（当然未提供，需深挖）患者有高级别透明细胞肾细胞癌（clear cell RCC）病史。🎨此次经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）标本的免疫组化结果为PAX8+、CA9+。最终诊断：转移性透明细胞肾细胞癌🔬

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分析：1. 背景与核心问题患者有高级别透明细胞肾细胞癌（RCC）病史，此次膀胱肿瘤的免疫组化显示PAX8和CA9阳性。需明确膀胱肿瘤是原发还是转移性，并排除形态相似的病变。2. 免疫组化解读PAX8：肾细胞癌特异性标记物，支持转移性透明细胞RCC的诊断。CA9：在透明细胞RCC中高表达（尤其与VHL基因突变相关），进一步支持RCC来源。注意：PAX8在妇科肿瘤（如卵巢癌）和甲状腺癌中也可阳性，需结合病史排除。

3. 鉴别诊断解析富含糖原的尿路上皮癌：形态学类似透明细胞RCC（胞浆透亮），但PAX8通常阴性，CK7/CK20阳性。提出“富含糖原”而非“透明细胞”可避免与膀胱透明细胞腺癌混淆（后者更罕见且与苗勒管起源相关）。

富含脂质的尿路上皮癌：胞浆空泡化类似RCC，但需油红O染色或电镜区分脂质（RCC）与糖原（PAS染色阳性）。

转移性RCC：病史（原发RCC）结合PAX8+/CA9+高度支持此诊断。透明细胞RCC膀胱转移罕见，但需优先考虑（尤其原发灶为晚期）。

膀胱PEComa：罕见间叶性肿瘤，可表达HMB-45/Melan-A，PAX8阴性，与RCC无关。

4. 诊断陷阱与关键点病史的重要性：原发RCC病史是诊断转移的关键线索，需主动追溯（即使未直接提供）。术语规范：避免“透明细胞尿路上皮癌”表述，因易与透明细胞腺癌混淆，建议使用“富含糖原/脂质”描述。技术局限：脂质与糖原的鉴别可能需特殊染色或分子检测（如RCC常伴3p缺失）。

5. 总结本例通过结合病史（高级别透明细胞RCC）、免疫表型（PAX8+/CA9+）及形态学，确诊为转移性透明细胞RCC。鉴别诊断需排除膀胱原发肿瘤（如尿路上皮癌变异型）及罕见间叶肿瘤（PEComa）。病史与免疫组化的协同分析是诊断的核心。

748-极其罕见但通过#OnePicDx（一图诊断）可识别！🕵️‍♂️

这个具有独特组织学特征的#膀胱肿瘤，你的诊断是什么？

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诊断：低分化尿路上皮癌伴破骨样巨细胞

小而不规则的低分化细胞为尿路上皮癌细胞（GATA3+）。

多核巨细胞为非肿瘤性组织细胞来源（CD68+）。

此为尿路上皮癌的侵袭性亚型（2022 WHO分类）。

分析：

1. 背景与核心问题

本例为罕见的膀胱肿瘤，组织学表现为低分化尿路上皮癌伴破骨样巨细胞（osteoclast-like giant cells）。需明确肿瘤性质、巨细胞来源及其临床意义。

2. 病理学特征

低分化尿路上皮癌细胞：

细胞小、异型性显著，排列成片状或巢状，提示高度恶性。

GATA3阳性：支持尿路上皮起源（GATA3是尿路上皮癌特异性标记物）。

破骨样巨细胞：

体积大、多核，类似破骨细胞，但CD68阳性（组织细胞标记）表明其为反应性/炎症性成分，非肿瘤性。

可能由肿瘤微环境中的炎症因子（如IL-6、TNF-α）诱导形成。

3. 诊断要点

形态学与免疫组化结合：

低分化癌细胞（GATA3+）与反应性巨细胞（CD68+）共存是诊断关键。

需排除其他含巨细胞的肿瘤（如肉瘤样癌、伴巨细胞的间叶性肿瘤）。

侵袭性亚型（2022 WHO分类）：

此类肿瘤预后差，易转移，需积极治疗（根治性膀胱切除术+辅助化疗/免疫治疗）。

4. 鉴别诊断

肉瘤样尿路上皮癌：

含恶性间叶成分（如梭形细胞），可表达CK但GATA3常阴性，与破骨样巨细胞无关。

炎症性肌纤维母细胞瘤（IMT）：

含大量炎症细胞和肌纤维母细胞，ALK+/ROS1+，无尿路上皮癌成分。

转移性富含巨细胞的肿瘤（如骨肉瘤转移）：

破骨样巨细胞为肿瘤性（恶性），CD68阴性而SATB2等骨标记阳性。

5. 诊断陷阱与关键点

巨细胞的非肿瘤性本质：勿误判为肉瘤样分化或转移性骨肿瘤。

临床意义：

破骨样巨细胞可能反映局部炎症反应，与肿瘤侵袭性无直接关系，但整体预后仍取决于尿路上皮癌的分化程度。

分子机制：

肿瘤细胞可能分泌RANKL等因子，招募单核细胞融合为破骨样巨细胞，类似骨转移微环境。

6. 总结

本例通过形态学（低分化细胞+破骨样巨细胞）和免疫组化（GATA3+/CD68+）确诊为低分化尿路上皮癌伴破骨样巨细胞，属于2022 WHO分类中的侵袭性亚型。诊断需排除其他含巨细胞的膀胱病变，并强调多学科治疗的重要性。#OnePicDx的核心在于抓住特征性形态与标记物的“矛盾组合”（恶性上皮+良性间质反应）。

749-清晰的大口径大脑浅静脉纵切面。

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750-肝脏切除标本显示肿瘤含有多核巨细胞、多形性肿瘤细胞及广泛透明细胞变。诊断是什么？

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低分化肝细胞癌（HCC）的典型特征：

多形性肿瘤细胞：细胞核大小不一、核深染、核质比高，核分裂象多见，符合低分化癌的特征。

透明细胞变：胞浆透亮（糖原或脂质蓄积），可见于HCC的透明细胞亚型，需与转移性透明细胞癌（如肾细胞癌）鉴别。

多核巨细胞：可能是肿瘤异质性的表现（如肉瘤样分化），或局部组织坏死引发的反应性巨噬细胞聚集（需免疫组化辅助判定）。

751-医学充满例外

甲状腺肿瘤出现核内包涵体（nuclear inclusions）不一定是乳头状癌（PTC）

Ki-67也可以是细胞膜标记物

透明变小梁状肿瘤（Hyalinizing Trabecular Tumor, HTT）🎈

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透明变性小梁状肿瘤（HTT）：形态学：小梁状/巢状排列，间质玻璃样变性，细胞核呈假包涵体及核沟（类似PTC）。

免疫表型：阳性：TTF-1、TG（甲状腺球蛋白）；Ki-67膜阳性。阴性：BRAF V600E、RET/PTC重排（与PTC不同），降钙素（与髓样癌不同）。分子特征：GLIS1/3融合基因（与PTC的BRAF/RAS突变无关）。

临床行为：多数为良性，但少数报道有转移潜能，2022 WHO分类归为“低度恶性潜能”。

#病理艺术：HTT的小梁状结构和透明变性间质形成独特“编织样”美学；#OnePicDx挑战在于识别Ki-67膜染色的“隐藏线索”！ 🧩

752-病例：乳腺化生性鳞状细胞癌（SCC）🔬

乳腺化生性鳞状细胞癌可为纯鳞状分化或混合其他亚型，需与原发性皮肤鳞癌/转移性鳞癌鉴别。

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分析：

1. 背景与核心问题

乳腺化生性癌（Metaplastic Carcinoma）是一组罕见且异质性高的恶性肿瘤，以部分或全部上皮成分向鳞状、梭形、软骨或骨分化（即“化生”）为特征。本例聚焦其鳞状细胞癌亚型（Metaplastic SCC），探讨其诊断要点及鉴别诊断。

2. 病理学特征

形态学特点：

纯鳞癌型：肿瘤完全由鳞状细胞构成，可见角化珠、细胞间桥及不同程度的细胞异型性（图：实性巢状排列伴中央角化）。

混合型：鳞癌成分与梭形细胞、腺癌或肉瘤样区域共存（需标注各成分比例，如“化生性癌伴鳞状分化及肉瘤样间质”）。

间质反应：促纤维结缔组织增生常见，可伴炎性浸润。

免疫表型：

鳞状分化标志：CK5/6+、p63+、p40+、SOX10-。

基底样特征：常为三阴性（ER-/PR-/HER2-），EGFR可能阳性。

肉瘤样区域：局灶表达Vimentin，但广谱CK（如AE1/AE3）可部分保留。

3. 诊断要点

确诊标准（2022 WHO）：

鳞状分化（角化、细胞间桥）占肿瘤主体（＞50%）。

排除其他原发部位的鳞癌转移（如肺、宫颈、皮肤）。

分子特征：

高频PIK3CA突变（30-50%），TP53突变常见，罕见BRCA1/2突变。

基因组不稳定性高，与基底样乳腺癌部分重叠。

4. 鉴别诊断

原发性乳腺腺癌伴鳞化：

腺癌背景（腺管结构、ER+），局灶鳞化（CK5/6+但p63-）。

皮肤原发性SCC侵犯乳腺：

肿瘤中心位于皮肤/乳头，伴表皮原位癌证据（乳腺实质无原位病变）。

转移性SCC（如肺来源）：

TTF-1+（肺）、p16+（HPV相关宫颈癌），临床病史关键。

乳腺腺鳞癌：

腺癌与鳞癌混合（均＞30%），ER可能局灶阳性，预后优于化生性癌。

5. 诊断陷阱与关键点

“三阴性”不等于化生性癌：需结合形态学（鳞状/肉瘤样分化）及免疫组化（基底标志）。

角蛋白阴性化生性癌：部分肉瘤样区域CK可能完全丢失，需加做p63或p40避免漏诊。

鳞癌与鳞化：

良性鳞化（如导管扩张症）缺乏细胞异型性和浸润性生长。

化生性SCC常伴间质促纤维反应及异型核分裂。

6. 临床行为与治疗

侵袭性强：淋巴结转移少见（＜15%），但易血行转移（肺、骨），总体生存率低于普通三阴性乳腺癌。

治疗挑战：

手术为主（乳房切除术±放疗），对传统化疗反应差（可能与肿瘤微环境致密相关）。

靶向治疗探索：PI3K抑制剂（如Alpelisib）对PIK3CA突变型可能有效。

7. 总结

乳腺化生性鳞状细胞癌的诊断需综合：

1.形态学（明确鳞状分化占主导）；

免疫组化（三阴性基底表型+p63/p40+）；

2.排除转移（临床+分子溯源）。

3.#病理艺术：鳞癌巢与促纤维间质形成“硬癌”纹理；

#OnePicDx精髓在于从杂乱中识别角化珠的“闪光点”！🔍

753-有趣的偶然发现：阑尾腔内的蛲虫（Enterobius vermicularis）🔬

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确诊依据：

阑尾腔或黏膜表面见成虫/虫卵（图：虫体横切面呈特征性“侧翼”结构与内部肠管）。

胶带试验（肛周粘贴取卵）可辅助临床诊断。

754-肝脏肿块，诊断？

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CD34+，ki67

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诊断：上皮样血管肉瘤（Epithelioid Angiosarcoma）

755-具有上皮样特征和PGR::NR4A3基因融合的妇科平滑肌肉瘤:首次报道于外阴

摘要

与子宫平滑肌肉瘤相比，具有不同特征的外阴平滑肌肉瘤很少见，文献资料有限。核受体4A3 (NR4A3)基因融合的妇科平滑肌肉瘤是一种罕见的肿瘤，最近报道的肿瘤大多发生在子宫，很少发生在骨盆。

在此，我们报告了第一例发生于46岁患者的原发性外阴肿瘤。组织学检查显示一个多结节肿瘤，由单形上皮样、横纹肌样和梭形细胞组成，在富含血管的粘液样基质中排列成片状、条索状和微囊状。

在免疫组织化学上，肿瘤细胞为Desmin、SMA、h-caldesmon以及ER和WT1阳性。

基因融合分析揭示了PGR::NR4A3基因融合的存在，涉及PGR的外显子2和NR4A3的外显子2。局部复发发生在初次切除后一年。识别外阴的这种罕见的妇科平滑肌肉瘤亚型可能有助于完善罕见的外阴阴道平滑肌肿瘤的分类。

1.NR4A3基因融合的分子特征：NR4A3基因是核受体家族成员，其基因重排（如与PGR、EWSR1等基因融合）在子宫平滑肌肉瘤、骨外黏液样软骨肉瘤（EMC）等肿瘤中已被报道，但外阴原发病例尚属首次。本案例的PGR::NR4A3融合提示其分子特征与子宫同类肿瘤可能存在共性，但需进一步验证。

2.组织学与免疫组化特征形态学多样性：肿瘤由上皮样、横纹肌样和梭形细胞混合构成，间质黏液样变性及丰富血管符合部分高级别平滑肌肉瘤的特征。微囊结构可能与黏液样基质相关，需与骨外黏液样软骨肉瘤（EMC）鉴别。

免疫表型：平滑肌标志物阳性：desmin、SMA、h-caldesmon阳性支持平滑肌分化。激素受体表达：ER和WT1阳性提示可能受激素调控，与部分子宫平滑肌肉瘤的ER/PR阳性表型一致。

3. 分子病理学与鉴别诊断PGR::NR4A3融合的意义：NR4A3基因融合（如EWSR1-NR4A3、PGR-NR4A3）是EMC和部分子宫平滑肌肉瘤的分子标志。本案例首次在外阴肿瘤中发现该融合，扩展了NR4A3相关肿瘤的解剖学分布。

鉴别诊断要点：骨外黏液样软骨肉瘤（EMC） ：虽同样有黏液样基质和NR4A3融合，但EMC通常S100阴性且缺乏平滑肌标志物。

富于细胞性平滑肌瘤：需结合核分裂象、浸润性边缘及基因融合检测排除恶性。

横纹肌肉瘤：横纹肌样细胞可能误诊为横纹肌肉瘤，但后者MyoD1和myogenin阳性。

总结外阴原发PGR::NR4A3融合平滑肌肉瘤的首次报道，不仅丰富了该类肿瘤的分子图谱，也凸显了多学科联合诊断（形态学+免疫组化+分子检测）的重要性。其黏液样基质和横纹肌样分化需与EMC等肿瘤严格鉴别，而NR4A3融合的发现为靶向治疗提供了潜在方向。临床管理中需警惕高复发风险，并探索综合治疗策略。

Chadha P, Wong JSB, Ahluwalia DK, Low JJH, Mok Y. Gynecologic Leiomyosarcoma With Epithelioid Features and PGR::NR4A3 Gene Fusion: First Report in the Vulva. Int J Gynecol Pathol. 2025 Mar 12. doi: 10.1097/PGP.0000000000001089. Epub ahead of print. PMID: 40072944.

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